Lecznie mózgowego porażenia dziecięcego

Autor: Dr hab. n. med. Prof. UR Sławomir Snela, Lek.Med.Rafał Piasek, Kliniczny Oddział Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej, z pododdziałem wczesnej rehabilitacji narządu ruchu u dzieci Szpital Wojewódzki nr 2 w Rzeszowie

Dodano: 2009-04-29

Kategoria: Mózgowe porażenie dziecięce

Tradycyjnie sposoby leczenia mózgowego porażenia dziecięcego podzielić można na bezoperacyjne i operacyjne.

A.Leczenie bezoperacyjne

1. Metody rehabilitacyjne takie jak:

  • metoda wzorców Glenna Domana i Carlo Delacato
  • metoda integracji sensorycznej wg Jean Ayres
  • metoda neurorozwojowa wg Bobathów
  • metoda Vojty
  • metoda neuromotorycznej terapii rozwojowej wg Rodolfo
  • metoda terapii motorycznej według modelu francuskiego
  • metoda ruchu rozwijającego wg Weroniki Sherbourne
  • pedagogikę leczniczą wg Marii Montessori
  • metoda nauczania kierowanego wg Andreasa Peto
  • hipoterapia
  • terapia z zastosowaniem sztuki medycznej
  • program aktywności Christophera Knilla

2. Stosowanie a) leków doustnych i b) blokowania zakończeń nerwowo mięśniowych:
a)

  • benzodiazepiny – poprzez aktywację receptora GABAa (Receptory GABA to rodzaje receptorów błonowych, stanowiących tzw. kompleksy receptorowe.), zmniejsza się ilość odruchów monosynaptycznych (odruchy monosynaptyczne są przykładem odruchów bezwarunkowych, których realizacja odbywa się na poziomie rdzenia kręgowego, z wykorzystaniem tylko dwóch neuronów) i polisynaptycznych (odruchy polisynaptyczne są to odruchy rdzeniowe oraz odruchy z poziomu mózgowia. Receptor i efektor znajdują się wtedy w różnych narządach)
  • baklofen – związek podobny strukturalnie do GABAb
  • dantrolen – zwiększa uwalnianie jonów wapnia z komórek mięśniowych, co zmniejsza możliwość ponownej stymulacji mięśnia.
  • klonidyna i tizanidyna– agoniści receptorów alfa2 adrenergicznych, zmniejszają ilość pobudzeń współczulnych tj. pochodzących z autonomicznie działającego układu nerwowego

b)

  • fenol powoduje denerwację poszczególnych mięśni tj. lokalne pozbawienie ich wpływu nerwu obwodowego
  • toksyna botulinowa typu A – wstrzyknięta domięśniowo blokuje uwalnianie acetylocholiny w zakończeniach presynaptycznych tj. pomiędzy zakończeniem nerwu a mięśniem

(Acetylocholina to organiczny związek chemiczny, który m.in. powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych, obniżenie ciśnienia krwi, spowolnienie częstości akcji serca, zmniejszenie siły skurczu mięśnia sercowego, powoduje skurcze mięśni gładkich oskrzeli, jelit i pęcherza moczowego, zwężenie źrenicy, zwiększenie wydzielania gruczołów, skurcz mięśni prążkowanych.)

3. Postępowanie alternatywne

  • tlenoterapia hiperbaryczna – poprawia odnowę tkanki mózgowej
  • progowe stymulacje elektryczne
  • edukacje grupowe
  • akupunktura
  • stosowanie skafandrów kosmicznych, które powodują wzrost impulsów prioproceptywnych (sygnały na ruch w określonym kierunku) i zmniejszają ilość patologicznych sygnałów z mózgu.

4. Stosowanie różnego rodzaju ortez i aparatów ortopedycznych.
Orteza jest to aparat ortopedyczny zakładany na kończynę. Jego głównym zadaniem jest wspomaganie funkcji kończyny. Ze względu na rodzaje ortezy podzielić można na sztywne, półsztywne (półelastyczne) i miękkie (elastyczne).

(wiecej o ortezach w dziale ortopedia)

5. Leczenie za pomocą toksyny botulinowej
Ważną rolę odgrywa toksyna botulinowa. Wskazania do jej podawania ma wiele grup mięśniowych u dzieci z mpd: profilaktyka zwichnięcia stawu biodrowego, leczenie przeciwbólowe, poprawa higieny, korekcja przykurczu przywiedzeniowo-rotacyjnego kkd, korekcja deformacji stóp końsko-szpotawych lub końsko-koślawych, leczenie deformacji kkg.Staramy się wykorzystywać ją od 2 -3 do 12 roku życia aby korygować deformacje mięśniowe i próbować odroczyć zabieg operacyjny. Ostatnie badania potwierdziły skuteczność wysokich dawek toksyny, rzędu 25-30mg/kg m.c.Takie postępowanie wydłuża okres działania leku, zmniejsza częstość wytwarzania odporności organizmu na lek, a przede wszystkim udowodniono pełną skuteczność właśnie takich dawek. Uważa się także, że wielomiejscowe podawanie powinno odbywać się w narkozie, aby precyzyjnie podać lek oraz dbać o psychikę dziecka.

B.Leczenie operacyjne

Poza stosowaniem zaopatrzenia ortopedycznego i rehabilitacji, w leczeniu mpd ważną rolę pełnią operacje. Zabiegi operacyjne wykonywane są w przypadkach koniecznych, to jest przy utrwalonych przykurczach nie poddających się innemu postępowaniu oraz gdy pojawiają się nieprawidłowe stereotypy ruchu lub chodu, lub gdy ruch jest niemożliwy z ich przyczyny. Bezwzględnym wskazaniem do leczenia operacyjnego są przykurcze i patologiczne ustawienie kończyn, uniemożliwiające przybranie pozycji pionowej i naukę chodu, zwłaszcza u dzieci z zachowaniem poczucia pionu. Korzystne jest przeprowadzenie operacji zanim wytworzą się przykurcze stawowe i deformacje kostne. Zabiegi są wówczas stosunkowo proste i mało obciążające pacjenta, a często wielomiejscowe i kompleksowe. Obecnie dominuje jednak pogląd o maksymalnym odkładaniu zabiegu operacyjnego w czasie do wieku ok. 12 lat a następnie wykonaniu wielopoziomowej jednorazowej korekcji wszystkich deformacji. Głównie zwracamy wówczas uwagę na zaburzenia rotacyjne kości długich które nie mogą być skorygowane w inny sposób, a są podstawową przyczyną dźwigniowo zależnych deformacji kostno-mięśniowych. Drugą istotną sprawą są skrócenia mięśni uniemożliwiające prawidłowe ich działanie, a tym samym uniemożliwiają wydolny chód. Dlatego dość często wykonywane są osteotomie derotacyjne kości długich tj. korekcje nieprawidłowego ustawiania kończyn w płaszczyźnie horyzontalnej podczas chodzenia.

W rejonie biodra wykonywane są:

  • tenotomie adduktorów tj. zwalnianie napięcia mięśni przywodzących biodro oraz zniesienie przykurczu zgięciowego.

W rejonie kolana:

  • zniesienie przykurczu zgięciowego oraz korekcja czynnościowego obrotu uda do wewnątrz podczas chodzenia, skrócenia więzadeł rzepki, przeniesienia mięśniowe, np.: mięsień czworogłowy na półścięgnisty lub dwugłowy.

W rejonie stopy:

  • korekcja ustawienia końskiego oraz koślawości stępu i śródstopia.

Po leczeniu operacyjnym unieruchomienie gipsowe stosujemy tak długo jak to konieczne (zależnie od wieku dziecka), a następnie stosujemy ćwiczenia na nowym, wyższym poziomie funkcjonalnym oraz stosujemy odpowiednie ortezy dla zapobiegania nawrotom deformacji.
Podsumowując te rozważania na temat mózgowego porażenia dziecięcego, możemy stwierdzić że leczenie to żmudny proces, w który zaangażowani muszą być specjaliści wielu dziedzin medycyny i nauk paramedycznych. Dopiero wtedy efekty stają się wymierne, a wyznaczone cele osiągalne.

Bibliografia. J.R.Gage „The Treatment of Gait Problems In Cerebral Palsy”(2004)
W.Marciniak,A.Szulc „Wiktora Degi Ortopedia i Rehabilitacja”(2003)
A.Kwolek „Rehabilitacja Medyczna”(2003)
T.Karski, J.Królewski „Mózgowe Porażenie Dziecięce”(2001)
M.Borkowska „Mózgowe porażenie dziecięce”
J.Czochańska „Mózgowe porażenie dziecięce”(2002)
Ryciny z katalogów ortopedycznych firmy Otto Bock oraz Ortores oraz „The Treatment of Gait Problem In Cerebral Palsy”