Stosowanie ortez i aparatów ortopedycznych w leczeniu dziecięcego porażenia mózgowego

Autor: Dr hab. n. med. Prof. UR Sławomir Snela, Lek.Med.Rafał Piasek, Kliniczny Oddział Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej, z pododdziałem wczesnej rehabilitacji narządu ruchu u dzieci Szpital Wojewódzki nr 2 w Rzeszowie

Dodano: 2009-04-29  

Kategoria: Ortopedia

Już za czasów Hipokratesa opisywano stosowanie ortez jako unieruchomienie i odciążenie złamań. Ambrose Pare (1510 -90) wydał książkę o ortezach, protezach i innych urządzeniach pomocniczych, zajmował się również modyfikacją obuwia na stopy końsko szpotawe. Nicholas Andre w połowie 18 wieku zajmował się korekcjami deformacji u dzieci używając do tego ortez. W kolejnych stuleciach ortezy stanowiły narzędzie tzw. ”nastawiaczy kości” Jednym z nich był Hugo Owen Thomas (1834-91), który skonstruował wiele ortez i protez używanych do dziś. Dopiero Winthrop Morgan Phelps, lekarz praktykujący w pierwszej połowie 20 wieku w Yale i Baltimore, zajął się dziećmi z m.p.dz, i choć był chirurgiem, proponował jako pierwszy używanie metody kontrolowania deformacji przy pomocy zaopatrzenia ortopedycznego, takiego jak szelki czy klamry. Na początku 20 wieku ortezy wykonywano ze skóry i metalu, co powodowało, że były ciężkie i niewygodne. Plastik wyprodukowano po II wojnie światowej, ale dopiero w latach 70-tych użyto go do wykonywania ortez i aparatów ortopedycznych. Obecnie do produkcji ortez wykorzystuje się włókna węglowe, które są materiałem maksymalnie lekkim.
Nazwy ortez tworzone są od pierwszych liter nazw stawów, które te ortezy obejmują. I tak HKAFO (hip-knee-ankle-foot-orthosis) zabezpiecza wszystkie stawy kończyny dolnej. W praktyce ortezy typu HKAFO są traktowane i wykorzystywane jako pionizatory. Posiadają dodatkowe taśmy i pasy stabilizujące (ryc.1).

Ortezy te stosowane były u dzieci z m.p.dz. przed 20-30 laty, ale okazało się, że nie są skuteczne, a dzieci rezygnują z ich noszenia, gdyż zwiększają one wydatek energetyczny podczas chodzenia, a zaburzenie toru zgięciowego kolana w fazie wykroku, może być skorygowane przez właściwe postępowanie chirurgiczne, które umożliwia stosowanie tylko łusek AFO i FO (ryc.3). Prawidłowa orteza powinna spełniać kilka warunków: 1) stabilizować obejmowaną część kończyny, 2)zabezpieczać przed przyszłymi deformacjami, 3) poprawiać funkcję kończyny. Regularne stosowanie AFO na noc jest przykładem dobrego zastosowania ortezy, która zabezpiecza przed powstaniem deformacji. Utrzymując mięsień brzuchaty łydki i płaszczkowaty w średnim napięciu zapobiega ich przykurczom. Bardzo trudno jest przy pomocy ortez kontrolować deformacje dynamiczne. Dlatego nie należy dobierać zaopatrzenia ortopedycznego, lecz najpierw operacyjnie skorygować deformację, a następnie kontrolować ustawienie stosując odpowiednią Ortegę. Zabezpiecza ona przed nawrotem zniekształcenia, gdyż po operacji nadal pozostaje zaburzony bilans mięśniowy. Ortezy powinny być wykonane z dobrych materiałów, a także być ładne i wygodne, ale przede wszystkim muszą spełniać swoje funkcje.

Rodzaje ortez kończyn dolnych stosowanych u dzieci z m.p.dz.

1. Ortezy stóp. Działają głównie w fazie podparcia. Stosowane są u dzieci z deformacjami funkcjonalnymi koślawymi lub szpotawymi stóp (to deformacja stopy polegająca na ustawianiu stopy na bocznej krawędzi podczas chodzenia).

Rozróżniamy 2 typy:

  • UCBL(University of California Biomechanice Laboratory) – są wkładką do buta. Kontrolują deformację koślawą i szpotawą funkcjonalną, oraz w pewnym stopniu ustawienie tyło – i śródstopia. Sprawiają, iż stopa jest prawidłowo obciążana (ryc.4).
  • SMO (supramelleolar orthoses) – wkładka do buta, stabilizująca również staw skokowy. Oprócz kontroli deformacji końskiej i szpotawej w fazie podparcia, zmniejsza opadanie stopy w fazie wykroku(ryc.5).

2. Elastyczne ortezy stawu skokowego i stopy.
Jeżeli obecna jest tylko deformacja dynamiczna w fazie podparcia to wystarczająca będzie łuska FO. Jeżeli natomiast deformacja obecna jest w fazie wykroku to konieczna jest łuska AFO. Rozróżniamy jej 2 rodzaje:

  • AFO z zawiasem – zwykle pozwala na swobodne ruchy zgięcia grzbietowego, ogranicza natomiast zgięcie podeszwowe stopy. Stosowana jest głównie u dzieci z diplegią (obustronny niedowład kurczowy), rzadziej z hemiplegią (jednostronny niedowład kończyn). Stosując tego rodzaju łuskę, dochodzi do wydłużenia mięśnia płaszczkowatego i równocześnie skrócenia lub przykurczenia się mięśnia brzuchatego łydki, co może skutkować zwłaszcza w diplegii rozwinięciem się chodu kucznego (ryc.6).
  • AFO sprężyste (leaf-spring)- łuska ustawiona jest fabrycznie w zgięciu grzbietowym stopy 5-10 stopni, kontroluje funkcjonalną deformację koślawą i szpotawą w fazie wykroku. W pewnym stopniu kontroluje również pozycję końską w fazie podparcia. Stopień ruchomości stawu skokowego zależy od stopnia naprężenia paska dodatkowego(ryc.7). Trwają poszukiwania ortezy z idealnie ustawionym i zbudowanym zawiasem, która w pełni kontrolowałaby pozycję stopy w fazie wykroku a jednocześnie umożliwiałaby ruch w stawie skokowym w fazie podparcia.

3. Dynamiczna orteza stopy i stawu skokowego DAFO (dynamic ankle foot orthosis)
Ta orteza podobna jest do poprzedniej z wyjątkiem naturalnego ustawienia stawu skokowego. Stosowana jest do kontroli dużych deformacji stopy w fazie podparcia (szpotawość, koślawość, końskość). Wadą tej ortezy podobnie jak zawiasowej, jest całkowity blok zwiększający siłę w trzecim okresie obciążania stopy w fazie podparcia oraz przez to utrata energii tylnej grupy mięśni w końcowej fazie podparcia (ryc.8).

4. Reaktywna orteza stawu skokowego i stopy –FRO (foot reactive orthosis)
Orteza ta kontroluje w największym stopniu stopę w jej drugim okresie w fazie podparcia a jednocześnie nie przeszkadza w pierwszym i trzecim okresie fazy podparcia stopy. Eliminuje również ruchy stawu skokowego w fazie podparcia. Stosujemy te ortezy tylko do czasu uzyskania efektu terapeutycznego(ryc.9).

U dzieci z m.p.dz. stosujemy obuwie profilaktyczne i specjalistyczne. Charakteryzuje się ono obecnością wysokiego sztywnika, który stabilizuje staw skokowy, dając stopie dobre podparcie. Indywidualne dopasowanie pozwala zapobiec powstaniu ran czy odleżyn na skutek ucisku. Po zabiegach operacyjnych buty stosowane są w celu uchronienia stopy przed nawrotem zniekształceń. Wyposażone są w odpowiednie wkładki dodatkowo korygujące deformację.

Inne rodzaje zaopatrzenia ortopedycznego jak: chodziki, laski łokciowe, czworonogi, stosowane są głównie u dzieci z zaburzonym balansem mięśniowym. Dzieci z diplegią wymagają zazwyczaj lasek Lofstranda (ryc.10), natomiast dzieci z tetraplegią (Tetraplegia to paraliż czterokończynowy) potrzebują chodzików. Prace naukowe potwierdzają, iż długość kroku, pojedynczego i podwójnego podparcia jest znacząco lepsza przy stosowaniu chodzików tzw. tylnych. Zmniejsza się wtedy zakres zgięcia bioder, kolan i tułowia. Ponadto dzieci wydatkują znacznie mniej energii używając tylnych chodzików(ryc.11)

U dzieci, które nie są w stanie chodzić stosujemy pionizatory oraz specjalne wózki inwalidzkie, dzięki którym mogą się przemieszczać i pokonywać wiele barier architektonicznych oraz brać aktywny udział w życiu społecznym a nawet sporcie. Dostępnych jest wiele rodzajów wózków, począwszy od zwykłych standardowych, poprzez specjalne tzw. „aktywne” wózki(ryc.12) których zaletą jest zwrotność, lekkość, możliwość szybkiego demontażu. Pozwalają one pacjentom na prowadzenie aktywnego trybu życia. Dobrym rozwiązaniem dla dzieci z m.p.dz. jest wózek typu „Kimba”(ryc.13). Posiada on wiele rozwiązań technicznych umożliwiających w łatwy i szybki sposób dostosowanie go do potrzeb życiowych, przede wszystkim dotyczy to wielofunkcyjnego siedziska, z regulacją szerokości i głębokości oraz niezależną regulacją nachylenia, kąta oparcia, wysokości i kąta podnóżka. Systemy pasów zabezpieczających, pelot klatki piersiowej odpowiednio stabilizują całe ciało. Zapewnia to optymalne dopasowanie wózka dla potrzeb niepełnosprawnego dziecka.

Bibliografia. J.R.Gage „The Treatment of Gait Problems In Cerebral Palsy”(2004)
W.Marciniak,A.Szulc „Wiktora Degi Ortopedia i Rehabilitacja”(2003)
A.Kwolek „Rehabilitacja Medyczna”(2003)
T.Karski, J.Królewski „Mózgowe Porażenie Dziecięce”(2001)
M.Borkowska „Mózgowe porażenie dziecięce”
J.Czochańska „Mózgowe porażenie dziecięce”(2002)
Ryciny z katalogów ortopedycznych firmy Otto Bock oraz Ortores oraz „The Treatment of Gait Problem In Cerebral Palsy”
grafika